AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome)

Definition

AIDS ist eine schwere, durch HIV ausgelöste Schwächung des körpereigenen Abwehrsystems. AIDS macht den Körper wehrlos gegen viele Krankheitserreger und anfällig für Tumoren, die ein gesunder menschlicher Organismus ohne Probleme abwehrt. Die durch die Schwächung des körpereigenen Immunsystems ausgelösten Krankheiten führen schließlich ohne Behandlung zum Tode.

Meldepflicht!

Historisches

1980 in den USA erstmals beobachtet: schleichendes Krankheitsbild bei jungen männlichen Homosexuellen mit Infektionen durch opportunistische Erreger, Kaposi-Sarkomen und anderen Neoplasien sowie einer schweren Störung der zellulären Abwehr.
1982 Die US-amerikanischen Centers for Disease Control in Atlanta definieren eine neue Krankheit: das erworbene Immunmangelsyndrom AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). Erste AIDS-Fälle in Österreich gemeldet.
1983 Entdeckung eines lymphotropen Retrovirus als Verursacher der Krankheit: HIV (Human Immunodeficiency Virus). 

Ätiopathogenese

Erreger

• Humanes Immundefizienzvirus (HIV) aus der Gruppe der Retroviren
• HIV (Humanes Immundefekt Virus) ist ein Virus, das vor allem die Zellen des Abwehrsystems befällt. Es vermehrt sich in ihnen, setzt sie außer Funktion und zerstört sie schließlich.
• Das körpereigene Abwehrsystem kann - anders als bei den meisten anderen Infektionen - HIV nicht aus dem Körper entfernen, obwohl einige Wochen nach der Infektion Abwehrstoffe (Antikörper) gegen das eingedrungene Virus gebildet werden.
• Der Erreger wurde u.a. nachgewiesen im Blut, im lymphatischen Gewebe, im Speichel, in der Samenflüssigkeit, im Vaginalsekret und im ZNS.
• Es gibt weltweit mindestens 2 HIV-Typen mit mehr als 15 HIV-Subtypen.
• Die Viren verändern sich ständig infolge ihrer hohen Mutationsrate, was die Entwicklung von Impfstoffen und auch antiviral einheitlich wirksamer Substanzen vor große Probleme stellt.

Inkubationszeit

• Einige Monate bis zu 4-5 Jahren, möglicherweise auch länger.
• Eine normierte und im Einzelfall ausreichend sicher vorhersehbare Inkubationszeit scheint weder für den Zeitraum zwischen Infektion und Initialstadium noch für den Zeitraum zwischen Infektion und AIDS-Manifestation zu existieren.
• Auch die durchschnittliche Dauer der Latenzzeit vom Zeitpunkt der Serokonversion bis zum Auftreten von AIDS ist nicht bekannt. Die bisherigen Beobachtungen lassen folgende Schlussfolgerungen zu:
• Die Zeit zwischen der HIV-Infektion und dem Auftreten akuter Krankheitserscheinungen liegt zwischen 5 Tagen und 3 Monaten, in der Regel zwischen 2 und 4 Wochen.
• Das Auftreten von Anti-HIV-Antikörpern erfolgt normal nach 4-12 Wochen, in Einzelfällen erst nach Jahren.
• Als extreme Inkubationszeiten zwischen HIV-Infektion und Ausbruch von AIDS wurden 6 Monate bis 11 Jahre beobachtet.

Übertragung

• Übertragung von Mensch zu Mensch durch Blut und Blutprodukte oder durch erregerhaltiges Sperma, Vaginalsekret bei Sexualkontakten
• Parenterale Blutübertragung
• i.v. Drogen
• diaplazentar bzw. perinatal

• Offensichtlich hohes Virusinokulum nötig, da bei so genannten Haushaltskontakten so gut wie keine Übertragungen
• HIV-Viren befallen vorwiegend T-4-Lymphozyten (Helfer-Zellen), die eine Schlüsselposition des Immunsystems einnehmen. Ihre Schädigung bzw. Vernichtung führt zu einem totalen Zusammenbruch der Immunabwehr, in dessen Gefolge gehäufte, vor allem so genannte opportunistische Infektionen mit hoher Letalität auftreten.
• Daneben Neoplasien und Befall des ZNS.

Risikogruppen

• Promiskuitive homo- oder bisexuelle Männer (70% aller AIDS-Fälle)
• Drogenabhängige mit parenteraler Applikationsgewohnheit (15%)
• Hämophiliepatienten (4%)
• andere Empfänger von Gerinnungsfaktoren, Neugeborene infizierter Mütter, heterosexuelle Intimpartner von Infizierten (4%)
• Empfänger von Bluttransfusionen und Empfänger von Organen (2%)

eine zunehmende heterosexuelle Transmission wird beobachtet 

Indikatorkrankheiten

• Candidiasis des Ösophagus, der Trachea, der Bronchien oder der Lunge
• Extrapulmonale Tuberkulose
• Kryptosporidiose mit länger als 1 Monat anhaltenden Durchfällen
• Zytomegalie-Infektion eines Organes außerhalb der Leber, der Milz oder der Lymphknoten bei Patienten älter als 1 Monat
• Herpes-simplex-Infektionen mit mukokutanen Ulzera, die länger als 1 Monat anhalten; oder auch Bronchitis, Pneumonitis und Ösophagitis jeglicher Dauer bei Patienten älter als 1 Monat
• Kaposi-Sarkom bei Patienten unter 60 Jahren
• Lymphome des Gehirns bei Patienten unter 60 Jahren
• Lymphoide interstitielle Pneumonie und/oder pulmonale lymphoide Hyperplasie (LIP/PLH-Komplex) bei Patienten unter 13 Jahren
• Mycobacterium avium- oder M. kansasii-Erkrankungen außerhalb oder in Verbindung mit Befall der Lungen, der Haut, der zervikalen oder Hiluslymphknoten
• Pneumocystis-carinii-Pneumonie
• Progressive multifokale Leukenzephalopathie
• Gehirntoxoplasmose bei Patienten älter als 1 Monat
• Kryptokokkose (siehe auch Infektionsnetz/Pilzinfektionen)

Aids und Tuberkulose

• HIV-infizierte Patienten sind in besonderem Maße tuberkulosegefährdet. Dabei Veränderung des gewohnten Erscheinungsbildes der Tuberkulose, sodass diagnostische Schwierigkeiten möglich sind.
• Antituberkulöse Therapie unverändert

Epidemiologie

• An der AIDS-Pandemie sind weltweit seit 1981 weit mehr als 20 Millionen Menschen gestorben.
• Allein im Jahr 2000 forderte die Immunschwächekrankheit 3 Millionen Menschenleben.
• Die Zahl der Personen, die heute mit einer HIV-Infektion leben, wird auf knapp über 36 Millionen geschätzt, das sind um die Hälfte mehr, als die UNO 1991 prognostizierte.
• Die bei weitem am härtesten getroffene Region ist das subsaharische Afrika - dort leben allein 25 Millionen HIV-Infizierte, dies entspricht 70% aller weltweit Betroffenen.
• Rasante Zunahme der Infektionen auch in Zentralasien und in Osteuropa, v.a. in den Ländern der Russischen Föderation, wo die gemeldeten HIV-Infektionen von ca. 11.000 Ende 1998 auf 129.000 im Juni 2001 hinaufgeschnellt sind.
• Aber auch in den Industrieländern geben stagnierende Präventionsbemühungen Grund zur Sorge.
• Ungeschützter Sex droht in manchen Risikogruppen wieder zur Norm zu werden. 

Symptome

akute Infektion

• Zunächst grippeähnliches Krankheitsbild: Fieber, Gliederschmerzen und allgemeines Unwohlsein mit Abgeschlagenheit und Müdigkeit.
• Diarrhoe, Lymphknotenschwellungen, diskretes erythematöses Stammexanthem.
• Gelegentlich Mononukleose-ähnliches Bild.
• Positiver Nachweis von Antikörpern gegen HIV 4-12 Wochen (evtl. bis 12 Monate!) nach Infektion.
• Anschließend symptomfreie Latenzphase von einigen Monaten bis über 7 Jahre bei anhaltender positiver Serologie.

Stadium der Lymphadenopathie

• Mindestens 4-6 Monate anhaltende Lymphknotenschwellungen von >1cm Durchmesser an mindestens 2 extrainguinalen Körperstellen.

ARC (AIDS Related Complex) 

• Unklare Gewichtsabnahme (>10% des Körpergewichts), Fieberschübe, Durchfälle, Schwitzen, Leistungsabfall, Hautaffektionen (flüchtige Exantheme, Herpes simplex, Pyodermien, Condylomata, Pilzaffektionen u.a.)
• Diese Stadien können mit wechselnder Ausprägung mehr als 3 Jahre anhalten und anschließend in das Stadium des manifesten erworbenen Immundefektsyndroms übergehen.

AIDS

• Der Zusammenbruch des (vorwiegend zellulären) Immunsystems führt zu rezidivierenden oder persistierenden Infekten mit opportunistischen Erregern (Pneumocystis carinii, Hefen, Schimmelpilze, Kryptokokkose, Mykobakteriose, Zytomegalie- und andere Viren, Toxoplasmen, Kryptosporidiose etc.) und zu
• Neoplasien (Kaposi-Sarkom, Tumoren des retikulären Systems).

HIV-Enzephalopathie (Sonderform)

• Klinische Symptome wie Wesensveränderung, Demenz, periphere Neuropathie (Harnverhaltung, Inkontinenz, Parästhesien etc.) können Folge einer Vermehrung des HIV-Virus im ZNS sein, die zu einer diffusen Enzephalopathie (Diagnoseversuch mit NMR) mit nachfolgender Hirnatrophie führt
•  In einigen Fällen wurde das Auftreten von Anti-HIV-Antikörpern im Liquor cerebrospinalis noch vor deren Erscheinen im Serum beschrieben. Dies spräche für primäre intrathekale B-Zell-Reaktion gegen HIV. Diagnostische Verwertbarkeit allerdings noch abzuwarten.

Achtung - Anonyme Meldepflicht:
Lt. Novelle zum AIDS-Gesetz, BGB. Nr. 345/1993, sind manifeste Erkrankungen an AIDS sowie Todesfälle, wenn zum Zeitpunkt des Todes eine AIDS-Erkrankung bestanden hat, direkt an das Bundesministerium für Soziale Sicherheit und Generationen, Abteilung II/A2, 1031 Wien, Radetzkystraße 2, innerhalb einer Woche schriftlich zu melden. Neben den Krankenanstalten sind nunmehr freiberuflich tätige Ärzte zur Meldung verpflichtet.

Diagnostik

Serologische Stufen-Diagnostik (siehe auch Infektionsnetz/Serodiagnostik)

• Ziel:
  • Zweifelsfreier Nachweis spezifischer Antikörper
• Labor:
  • ELISA (enzyme-linked immuno sorbent assay) als Antikörper-Suchtest
  • bei positivem Befund immer Bestätigungstest, z.B. Westernblot, Immunfluorenzenz, Radioimmunpräzipitation, durchzuführen
  • Lymphopenie
  • CD-4-Zellen stark vermindert oder fehlend
  • Immunglobuline vermehrt (IgG, IgA), im späteren Krankheitsstadium vermindert
  • Verlaufskontrolle durch Kontrolle der sog. Viruslast (viral-load: Zahl der pro ml Serum nachweisbaren RNA-Kopien des HIV1) mittels quantitativer PCR, NASBA oder bDNA-Technik sowie der Zahl der CD-4-Zellen 

Weitere diagnostische Maßnahmen(spätestens im Stadium der Lymphadenopathie)

• Nachweis von HIV-Antikörpern
• Klinische Durchuntersuchung (Lymphknoten)
• Blutbild, Thrombozyten, Blutsenkung
• Transaminasen, alkalische Phosphatase, Serum-Elektrophorese, quantitative Immunglobuline (IgM erniedrigt, Rest erhöht)

• Prüfung der zellvermittelten Immunität durch so genannte Recall-Antigene (z. B. Multitest-Sero)

Zur DD

• Antikörperbestimmung gegen Epstein-Barr-Virus, Zytomegalie-Virus und Hepatitis-B-Virus
• Eventuell Lymphknotenbiopsie (bei HIV-induzierter Lymphadenopathie histologisch lediglich unspezifische Aktivierung in Form follikulärer Hyperplasie)
• Untersuchung der Lymphozytensubpopulation im Frischblut zur Bestimmung der absoluten Zahl der T-Helfer- und T-Suppressor-Zellen und Ermittlung des T-Helfer-T-Suppressor-Quotienten (normal 1,4 bis über 2,7)
• Bei Persistenz eines erniedrigten Quotienten von 0,6 und darunter, der durch Verminderung der T-Helfer-Zellen bedingt ist, über mehr als 3 Monate ist eine erhebliche Beeinträchtigung des Immunsystems zu befürchten
• Bestimmung der In-vitro-Stimulierbarkeit von Lymphozyten durch Antigene oder Mitogene

Einteilung der HIV-Infektion nach Kriterien des Center for Disease Control, Atlanta, Georgia, USA 1993

In Europa gelten die klinischen Kategorien C1, C2 und C3 als AIDS. Demgegenüber werden in den USA auch alle Patienten mit weniger als 200 CD-4-Zellen/µl zu AIDS gezählt

Verlauf

• Der Verlauf eines manifesten AIDS ist abhängig vom Ausmaß der Funktionsstörung der zellulären Immunabwehr und von Art und Beherrschbarkeit der Komplikationen.
• Die Prognose von Patienten mit gehäuften opportunistischen Infektionen ist schlecht (Letalität annähernd 100% innerhalb von 3 Jahren)
• Kutane Kaposi-Sarkome ohne Beteiligung des Gastrointestinaltraktes haben eine verhältnismäßig günstige Prognose (Überlebenszeit >3Jahre)

Schutzmaßnahmen

• Die Hauptgefahr der Übertragung ist eindeutig mit dem gesamten Begriff "Geschlechtsverkehr" umrissen, dabei stehen die Sexualpraktiken homosexueller Männer im Vordergrund. Bei der Übertragung von AIDS auf Frauen sind bisexuelle Männer von entscheidender Bedeutung.
• Weitere Gefahrenquelle: Verwendung unsteriler Spritzen zu Injektionen (Drogenabhängige!).
• Alle übrigen Transmissionswege theoretisch möglich, aber an Bedeutung derzeit noch weit im Hintergrund (gemeinsame Benützung von Zahnbürsten, Rasierapparaten oder ähnlichen Geräten).
• Blutprodukte und Bluttransfusionen scheiden nach den bereits laufenden Vorsorgemaßnahmen praktisch als Übertragungsgefahr aus.
• Übertragung während der Schwangerschaft auf das sich entwickelnde Kind mit 40-60%iger Wahrscheinlichkeit, wenn die Mutter infiziert ist.

 Schutz gegen Ansteckung im Krankenhaus, in der ärztlichen und zahnärztlichen Praxis

• Als seropositiv gegen HIV gilt ausschließlich ein Patient, bei dem in zwei voneinander unabhängigen Tests Antikörper ermittelt wurden (z.B. im ELISA, bestätigt durch Westernblot bzw. Immunoblot).
• Grundsätzlich sollen bei der Pflege und Behandlung von AIDS-infizierten Personen dieselben Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden wie bei Hepatitis B.
• Vorsicht bei Benutzung von schneidenden oder scharfen Instrumenten (auch Kanülen).
• Gebrauchte Einwegkanülen in ausreichend durchstichfeste kleine Behälter werfen!
• Bei Umgang mit möglicherweise kontaminiertem Material ist die Benutzung von Handschuhen und Schutzkleidung anzuraten.
• Bei Zahnbehandlungen mit der Turbine empfiehlt sich die Benutzung eines Mund-Nasen-Augenschutzes für Zahnarzt und Helferin, da hierbei Aerosol entsteht.
• Arbeiten im Mund, bei denen mit Blutungen gerechnet werden muss, sind mit Gummihandschuhen vorzunehmen.
• Alle Gegenstände, die möglicherweise mit infektiösem Material in Berührung gekommen sind, müssen desinfiziert werden.
• Vor allem in den operativen Fächern, einschließlich Geburtshilfe, auf Vermeidung des direkten Kontaktes mit Blut achten. Händewaschen mit Seife allein genügt nicht.
• Die Untersuchung von Risikopatienten auf HIV-Antikörper im Rahmen der routinemäßig durchgeführten Blutuntersuchung wäre empfehlenswert.
• Ist der Patient bereits als wahrscheinlich infektiös anerkannt oder an AIDS manifest erkrankt, hat jeder Eingriff mit den gleichen Vorsichtsmaßnahmen zu erfolgen wie bei einem Hepatitis-B-Patienten.
• Blutverunreinigungen von Bettwäsche, Kleidung, Fußböden etc. sofort mit einem Desinfektionsmittel oder thermisch behandeln.
• Patientenmaterial, das AIDS-infektiös sein könnte, ist deutlich entsprechend zu kennzeichnen.
• Es muss für den Transport in das Laboratorium eine Verpackung erhalten, die den Vorschriften über Versendung infektiöser Materialien entspricht.
• Patienten, die an AIDS verstorben sind, müssen als infektiös deklariert werden.
• Leichenöffnungen mit Doppelhandschuhen, wasserfester Schutzkleidung und wasserdichten Schuhen vornehmen.
• Alle Instrumente, Gegenstände etc. nach der Autopsie sorgfältig desinfizieren.
• Labor: Mundpipettieren mit Patientenflüssigkeiten streng verboten, Gummihandschuhe tragen
• Kontaminiertes Material muss vor dem Beseitigen desinfiziert werden.